Registro del Paciente Favor de llenar la información siguiente y entregar la forma en línea al final. A su preferencia, puede llenar la forma, imprimirla en casa, y traerla a su visita a la oficina. Esta forma contiene información confidencial y es entregada a su doctor por medio de una conexión de internet seguraInformación del PacienteNombre(Required)Apellido(Required)DirecciónDirección de calle(Required)Segunda DirecciónCiudad(Required)Estado, Provincia, Región(Required)Código Postal(Required)Número de Teléfono(Required)*Favor de proveer el número telefónico con el código de área*Teléfono MóvilCorreo Electrónico *Favor de proveer su correo electrónico*Información PersonalGenero(Required) Mujer Hombre Fecha de Nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Seguro Social (¡solo los últimos 4 números!)Preferencia de idioma(Required) Ingles Español Otro Raza(Required) Nativo americano / Nativo de Alaska Asiático Afroamericano Hispano, Nativo de Hawái Caucásico Origen Étnico(Required) Prefiero no contestar Hispano/ Latino Nativo de Hawái/Isleño del Pacifico No Hispano o Latino Estado Civil Divorciado/a Separado legalmente Casado/a Soltero/a Viudo/a Otro Estado de empleo Empleado de tiempo completo Empleado de tiempo medio Sin Empleo Servicio militar actual Retirado Trabajador independiente Estudiante tiempo completo Estudiante tiempo medio Otro Ocupación/ Escuela¿Como fue referido a nuestra oficina? Amigo o Familiar Doctor primario Oftalmólogo Compañía de aseguranza, Plataformas de medios, Correo Internet, Otro optometrista Otro Preferencia de comunicación Correo Electrónico Correo Teléfono Historial OcularFavor de marcar cualquier condición que padezca Dejo de usar anteojos Dejo de usar lentes de contacto Dolor de cabeza Sensibilidad a la luz Ojos Cansados Ambliopía (ojo perezoso) Ardor Resequedad Ojos llorosos Dolor en el ojo Sensación de algo en el ojo Infección del ojo o parado Comezón Descarga de moco Parpados caídos Ojos rojos Ojos arenosos Estrabismo (ojos cruzados) Visión borrosa a la distancia Visión borrosa de cerca Aros Doble visión Flotadores o manchas Visión fluctuante Pérdida de visión Pérdida de visión periférica (visión de los lados) Historial de Anteojos ¿Usa usted anteojos?(Required) Si No Historial de Contactos¿Usa usted lentes de contacto?(Required) Si no Historial Medico¿Cuándo aproximadamente fue su último examen de ojos?¿En dónde fue su último examen de ojos?¿Cuándo aproximadamente fue su último examen físico?¿Quién es su médico primario de atención primaria?¿Consume usted alcohol? No Si, 1 por semana Si, 1 por día Si, 2-3 por día Si, 4 o más por día ¿Usted fuma? No Si, ½ paquete por día Si, 1 paquete por día Si, más de un paquete por día Favor de anotar todas las condiciones médicas que ha padecido. (Diabetes, alta presión, artritis, etc.)Favor de anotar todas las condiciones oculares que ha padecido (Glaucoma, Catarata, Ojo Perezoso, Desprendimiento de retina, etc.)Favor de anotar todas las condiciones médicas e oculares que corra en la familia (solamente familiares de sangre) (Diabetes, Alta Presión, Cáncer, Glaucoma, Degeneración Macular, etc.)Favor de anotar todas las cirugías hospitalarias, que allá tenido:Favor de anotar todo medicamento de receta o venta libre que consuma y las condiciones por lo cual las tomaFavor de anotar cualquier alergia a medicamento que tengaFavor de marcar cualquier condición que padezca Fiebre crónica, subir/perder peso inesperado, cansancio Problemas de oído/nariz/garganta (ej. Perdida de auditiva, problemas paranasales, dolor de garganta) Problemas de corazón (ej. Dolor de pecho latido de corazón irregular, pies hinchados, manos/pies fríos) Problemas respiratorios (ej. dificultad para respirar, toz) Problemas gastrointestinales (ej. Acidez, dolor abdominal, diarrea, vomito) Problemas genitourinarios (ej. Dolor al orinar, sangre en la orina, problemas de órganos reproductivos) Problemas musculoesqueléticos (ej. Dolor de músculos, dolor en las articulaciones, inflamación de articulaciones) Problemas de piel (ej. Salpullido, resequedad excesiva, bultos en la piel) Problemas neurológicos (ej. Entumecimiento, debilidad, dolor de cabeza, perdida de conocimiento) Problemas psiquiátricos (ej. Depresión, ansiedad) Problemas endocrinos (ej. Orina recuente, sed, sensación constante de calor o frio) Problemas de sangre y linfa (ej. Moretones, debilidad, palidez inusual, glándulas inflamadas) Problemas del sistema inmunológico (ej. Infecciones frecuentes, alergias al polvo/comida/polen) Aseguranza Primaria Favor de traer tarjeta de aseguranza a su citaNombre de la compañía de aseguranzaNúmero de teléfono de compañía de aseguranzaDirecciónDirección de calleSegunda dirección de calleCiudadEstado/ Provincia/ RegiónCódigo PostalPaísNombre del asegurado primario Primer NombreApellidoNúmero de IdentificaciónNumero de GrupoFecha de nacimiento del asegurado primarioMonth123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Relación al asegurado primarioAseguranza Secundaria¿Tiene Aseguranza Secundaria? 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